Les remboursements santé : mode d'emploi

Les remboursements de la Sécurité sociale

Pour vos remboursements, la Sécurité sociale ne se base pas sur les frais réels engagés mais sur le tarif de référence fixé pour chaque acte médical.
Ce tarif est appelé "Base de remboursement" (BR).

Exemples

• Vous consultez votre médecin traitant qui exerce en secteur 1.
  C'est à dire qu'il pratique le tarif conventionnel : 25 € pour une consultation de médecine généraliste.
  La Base de remboursement est de 25 €, dont 70 % sont pris en charge par la Sécurité sociale, soit 16,50 € après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €.
  Il vous reste 7,50 € à payer, appelés "ticket modérateur", qui peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. Au final, la consultation vous aura coûté 8,50 € si vous n’avez pas de complémentaire santé.
  
• Vous consultez un spécialiste qui a adhéré à un Dispositif de Pratique Tarifaire Modéré (DPTAM). Cela signifie qu’il fixe librement ses tarifs dans des limites déterminées avec la Sécurité sociale. Si vous lui réglez 50 €, la Base de remboursement est de 30 € dont 70 % sont pris en charge par la Sécurité sociale, soit 20 € après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €.
  Il vous reste 30 € à payer : 1 € de participation forfaitaire, 9 € de ticket modérateur et 20 € de dépassement d’honoraires. Le ticket modérateur et le dépassement d’honoraire peuvent vous être remboursés par votre complémentaire santé.
• Vous consultez votre généraliste ou un spécialiste qui exerce en secteur 2.
  C'est à dire qu'il fixe librement ses tarifs de consultation. Vous lui réglez 65 €. La Base de remboursement est de 23 €. Sur ces 65 €, la Sécurité sociale vous rembourse donc 15,10 €. Il vous reste 49,90 € à payer : 1€ de participation forfaitaire, 6,90 € de ticket modérateur et 42 € de dépassements d'honoraires. Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraire peuvent vous être remboursés par votre complémentaire santé. 
  
• A la pharmacie, la Sécurité sociale retient une franchise médicale de 0,50 € par boite de médicaments.

Les remboursements de votre complémentaire santé

Remboursement exprimé en pourcentage

Le plus souvent, le pourcentage indiqué correspond au taux total de remboursement. Ce taux est appliqué sur la Base de remboursement et non sur les frais réels.
Quand votre complémentaire santé indique 100 %, cela signifie que votre remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) pourra atteindre 100 % de la Base de remboursement.

Conseil : de plus en plus rarement il y a d’autre façon d’interpréter les pourcentages. Regardez et faites-vous expliquer la définition du pourcentage !

Remboursement exprimé en euro

Une somme en Euro représente le montant par bénéficiaire et par an, qui vous sera versé en complément des remboursements de la Sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
Ainsi quand votre complémentaire santé indique 600 €, cela signifie qu'en plus du remboursement de la Sécurité sociale vous pourrez recevoir jusqu'à 600 € dans l'année pour cette garantie. Si vous assurez plusieurs personnes sur votre contrat, chacune pourra recevoir jusqu'à 600 €.
Conformément à la loi, aucun remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) ne pourra dépasser les frais réels engagés.

Conseil : il arrive que les montants en Euro inclus le montant versés par la Sécurité sociale. Regardez et faites-vous expliquer la définition des montants en Euro !